Dati Personali

Nome e Cognome (obbligatorio)

Email (obbligatorio)

Luogo di nascita (obbligatorio)

Provincia (obbligatorio)

Data di Nascita (obbligatorio)

Codice Fiscale (obbligatorio)

Qualifica (obbligatorio)
—Seleziona un'opzione—DocentePersonaleATA

Tipo di contratto (obbligatorio)
—Seleziona un'opzione—Tempo indeterminatoTempo determinato

Completamento presso le seguenti istituzioni scolastiche

CHIEDE di fruire dei permessi previsti dall’art. 33, comma 3, della legge 104/1992.
A tal fine, consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi sono puniti, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. n. 445/2000, con le sanzioni previste dalla legge penale e dalle leggi speciali in materia,

È A CONOSCENZA CHE
– necessita delle agevolazioni per le esigenze legate alla propria situazione di disabilità;
– si impegna a comunicare tempestivamente ogni variazione della situazione di fatto e di diritto da cui consegua la perdita della legittimazione alle agevolazioni (revoca del riconoscimento dello stato di disabilità grave in caso di rivedibilità );
– è consapevole che la possibilità di fruire delle agevolazioni comporta un onere per l’amministrazione e un impegno di spesa pubblica che lo Stato e la collettività sopportano per l’effettiva tutela dei disabili.

ALLEGA: (obbligatorio)
COPIA CONFORME DEL VERBALE DELL’APPOSITA COMMISSIONE MEDICA di cui all’art. 4, comma 1, L. 104/1992 integrata ai sensi dell’art. 20, comma 1, del D. L. n. 78/2009 convertito nella legge n. 102/2009 attestante lo stato di “disabilità grave” ai sensi dell’art. 3, comma 3, della legge 104/1992(IN ALTERNATIVA) certificato del medico specialista nella patologia di cui è affetto il soggetto richiedente, se, trascorsi 15 giorni (in caso di patologie oncologiche) e 90 giorni (per tutte le altre patologie) dalla presentazione dell’istanza per il riconoscimento dello stato di disabilità grave, non è stato ancora rilasciato il suddetto verbale della competente Commissione Medica (verbale da presentare non appena possibile)

DOCUMENTO DI IDENTITÀ (obbligatorio)