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Richiesta Permesso Legge 104 per soggetti legati da vincoli di parentela


    COGNOME

    NOME

    LUOGO di NASCITA

    DATA di NASCITA

    RAPPORTO di PARENTELA

    nessun altro familiare beneficia dei permessi per lo stesso soggetto in situazione di disabilità gravel'altro genitore beneficia dei permessi giornalieri per lo stesso figlio con disabilità grave alternativamente al sottoscritto/a nel limite massimo mensile di tre giorni complessivi tra i due genitori

    il soggetto in situazione di disabilità grave non è ricoverato a tempo pieno, con le eccezioni previste al punto 3 della Circolare del 3 dicembre 2010 n. 155


    NoSi non è coniugato/a
    NoSi è vedovo/a
    NoSi è coniugato/a, ma il coniuge ha compiuto 65 anni di età
    NoSi è coniugato/a, ma il coniuge è affetto da patologia invalidante
    NoSi è separato/a legalmente o divorziato/a
    NoSi è coniugato/a, ma in situazione di abbandono
    NoSi ha uno o entrambi i genitori deceduti
    NoSi ha uno o entrambi i genitori con più di 65 anni di età
    NoSi ha uno o entrambi genitori affetti da patologia invalidante



    1. Attestazione sanitaria (scelte alternative):
      NoSi

      NoSi

      NoSi

    2. NoSi NoSi NoSi NoSi