Dati Personali

Nome e Cognome (obbligatorio)

Email (obbligatorio)

Luogo di nascita (obbligatorio)

Provincia (obbligatorio)

Data di Nascita (obbligatorio)

Codice Fiscale (obbligatorio)

Qualifica (obbligatorio)
—Seleziona un'opzione—DocentePersonaleATA

Tipo di contratto (obbligatorio)
—Seleziona un'opzione—Tempo indeterminatoTempo determinato

Completamento presso le seguenti istituzioni scolastiche

Richiesta per usufruire dei permessi Legge 104 per l’assistenza di un parente

Cognome e nome parente da assistere (obbligatorio)

Luogo di nascita parente da assistere (obbligatorio)

Provincia di nascita parente da assistere (obbligatorio)

Data di Nascita parente da assistere (obbligatorio)

Codice Fiscale parente da assistere (obbligatorio)

Residenza parente da assistere (obbligatorio)

Provincia di residenza parente da assistere (obbligatorio)

Via e Numero di residenza parente da assistere(obbligatorio)

Vincolo di parentela (obbligatorio)

La famiglia d’origine del parente da assistere è così costituita:

nessun altro familiare beneficia dei permessi per lo stesso soggetto in situazione di disabilità gravel'altro genitore beneficia dei permessi giornalieri per lo stesso figlio con disabilità grave alternativamente al sottoscritto/a nel limite massimo mensile di tre giorni complessivi tra i due genitori

Cognome e nome altro genitore

Codice Fiscale altro genitore

Tipologia lavoro altro genitore
—Seleziona un'opzione—non dipendentedipendente

Lavoro altro genitore presso

il soggetto in situazione di disabilità grave non è ricoverato a tempo pieno, con le eccezioni previste al punto 3 della Circolare del 3 dicembre 2010 n. 155

Il soggetto in situazione di disabilità grave di cui in premessa:
NoSi non è coniugato/a
NoSi è vedovo/a
NoSi è coniugato/a, ma il coniuge ha compiuto 65 anni di età
NoSi è coniugato/a, ma il coniuge è affetto da patologia invalidante
NoSi è separato/a legalmente o divorziato/a
NoSi è coniugato/a, ma in situazione di abbandono
NoSi ha uno o entrambi i genitori deceduti
NoSi ha uno o entrambi i genitori con più di 65 anni di età
NoSi ha uno o entrambi genitori affetti da patologia invalidante

È A CONOSCENZA CHE
– la richiesta dei permessi è finalizzata non a far fronte a necessità di tipo assistenziale (aiuto all’igiene, aiuto all’alimentazione, supporto personale), ma solamente ad esigenze di tipo ‘sanitario’;

– se il permesso viene chiesto per un soggetto in attività lavorativa, costui non deve prestare servizio nei giorni di richiesta del permesso;

– ogni variazione della situazione di fatto e di diritto da cui consegua la perdita della legittimazione alle agevolazioni (decesso, revoca del riconoscimento dello stato di disabilità grave in caso di rivedibilità, ricovero a tempo pieno) va tempestivamente comunicata all’Ente di appartenenza entro max. 30 gg;

– la possibilità di fruire delle agevolazioni comporta un onere per l’Amministrazione e un impegno di spesa pubblica che lo Stato e la collettività erogano per l’effettiva tutela dei disabili;

– ai sensi dell’art. 20, comma 3, della Legge 102/2009, lo scrivente può, ove ne ravvisi i presupposti, chiedere direttamente alla commissione ASL gli accertamenti sulla sussistenza dei requisiti delle condizioni di invalidità ed handicap della persona per la quale si chiede di usufruire dei benefici di cui alla Legge 104/92;

– qualora la Commissione medica, nelle ipotesi di cui ai seguenti punti 2) e 3), non dovesse riconoscere i benefici di cui all’oggetto, i giorni o le ore già fruiti, saranno trasformati in altra tipologia di assenza.

A completamento della presente richiesta viene allegata, per quanto previsto dalle disposizioni vigenti, la documentazione come di seguito indicata:

1. Attestazione sanitaria (scelte alternative):
   NoSi COPIA CONFORME DEL VERBALE DELL’APPOSITA COMMISSIONE MEDICA ( di cui all’art.4, comma 1, della L. 104/1992, integrata ai sensi dell’art. 20, comma 1, del D.L. n. 78/2009, convertito nella legge n. 102/2009, attestante lo stato di ‘disabilità grave’ ai sensi dell’art. 3, comma 3, della Legge 104/1992);

   NoSi CERTIFICATO DEL MEDICO SPECIALISTA nella patologia di cui è affetto il soggetto da assistere (nell’ipotesi di patologia oncologica ove, trascorsi 15 giorni dalla presentazione dell’istanza per il riconoscimento dello stato di disabilità grave non sia stato ancora rilasciato dalla competente Commissione Medica il verbale di cui al punto precedente);

   NoSi DOCUMENTAZIONE SANITARIA ATTESTANTE PATOLOGIA INVALIDANTE (rilasciata dal medico specialista del SSN o con esso convenzionato o dal medico di medicina generale o dalla struttura sanitaria nel caso di ricovero o intervento chirurgico);

2. Dichiarazione

   nella quale viene indicato il familiare che debba prestare l’assistenza prevista dalla legge (scelte alternative):

NoSi dichiarazione del soggetto in situazione di disabilità grave; NoSi dichiarazione del suo tutore legale, curatore o amministratore di sostegno (allegare anche copia del decreto di nomina) Documento da far compilare al parente da assistere e allegare


3. Documenti di identità e posizione giuridica

NoSi provvedimento da cui risulti lo stato giuridico di divorzio o di separazione: NoSi DOCUMENTO DI IDENTITÀ DEL SOGGETTO IN SITUAZIONE DI DISABILITÀ GRAVE:

4. Altra documentazione, forniti in allegato, a corredo della richiesta: